Cour d'appel de Saint-Denis de la Réunion — 02

AFFAIRE : No RG 19/01940 - No Portalis DBWB-V-B7D-FHBE Code Aff. :AP ARRÊT N ORIGINE :JUGEMENT du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de SAINT-DENIS en date du 22 Mai 2019, rg no 18/569 COUR D'APPEL DE SAINT-DENIS DE LA RÉUNION CHAMBRE SOCIALE ARRÊT DU 29 SEPTEMBRE 2022 APPELANTE : CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA REUNION [Adresse 2] [Localité 4] Représentant : Me Isabelle CLOTAGATIDE KARIM de la SCP CANALE-GAUTHIER-ANTELME-BENTOLILA, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION INTIMÉE : S.A.S. CLINIQUE [5] [Adresse 1] [Localité 3] Représentant : M. [C] [K], coordinateur juridique de la clinique, muni d'un pouvoir Me Anne-sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS DÉBATS : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de

procédure

civile, l'affaire a été débattue le 26 avril 2022 en audience publique, devant Alain LACOUR, président de chambre chargé d'instruire l'affaire, assisté de Monique LEBRUN, greffière, les parties ne s'y étant pas opposées. Ce magistrat a indiqué à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé, par sa mise à disposition au greffe le 5 juillet 2022, à cette date le prononcé a été prorogé au 29 septembre 2022; Il a été rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de : Président : Alain LACOUR Conseiller : Laurent CALBO Conseiller : Aurélie POLICE Qui en ont délibéré ARRÊT : mis à disposition des parties le 29 SEPTEMBRE 2022 * * * LA COUR : Exposé du litige : La SAS Clinique [5] (la société) a fait l'objet d'un contrôle de tarification à l'activité par la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (la caisse) portant sur 177 séjours au cours de la période écoulée du 1er mars au 31 décembre 2015, qui a donné lieu à la notification d'un indu s'élevant, après compensation, à la somme de 42 875,29 euros. La société a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Denis de la Réunion d'une contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse. L'affaire a été transmise au tribunal de grande instance de Saint-Denis de la Réunion qui, par jugement rendu le 22 mai 2019, a rejeté la demande d'annulation formelle de la notification de l'indu litigieux, infirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse en date du 31 août 2018, annulé la notification d'indu du 14 novembre 2017, rejeté la demande de condamnation de la société présentée par la caisse et condamné la caisse à payer à la société la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de

procédure

civile. Appel de cette décision a été interjeté par la caisse le 3 juillet 2019. Vu les conclusions notifiées par la caisse le 20 septembre 2021, oralement soutenues à l'audience de plaidoiries ; Vu les conclusions notifiées par la société le 28 septembre 2021, oralement soutenues à l'audience de plaidoiries ; Par arrêt rendu le 2 mars 2022, il a été statué comme suit : « Déclare recevable l'appel incident de la SAS clinique [5] ; Déboute la SAS clinique [5] de sa demande d'annulation de la notification de l'indu du 14 novembre 2017 fondée sur l'absence de date du rapport du médecin responsable du contrôle ; Avant dire droit sur le surplus des demandes, Ordonne la réouverture des débats ; Invite la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion à remettre à la cour un exemplaire lisible des tableaux qu'elle invoque à l'appui de ses prétentions ; Renvoie la cause et les parties à l'audience qui se tiendra le 26 avril 2022 à 14 heures ; Réserve le surplus des demandes ainsi que les dépens ». La caisse a produit des tableaux lisibles. Pour plus ample exposé des moyens des parties, il est expressément renvoyé, par application des dispositions de l'article 455 du code de

procédure

civile, aux conclusions susvisées ainsi qu'aux développements infra. Sur ce : Sur la notification de l'indu du 14 novembre 2017 : Sur l'annulation de la notification pour méconnaissance des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale ; Attendu que la société conclut à l'annulation de la notification du 14 novembre 2017 en faisant valoir qu'elle ne comporte aucun élément lui permettant de connaître les raisons pour lesquelles un indu lui est réclamé, ni ne précise les règles de facturation qu'elle aurait méconnues, que les tableaux annexés par la caisse à cette notification ne pallient pas cette carence pour ne comporter que des codes qui n'ont pas été explicités ; qu'elle ajoute que la notification d'indu ne précise pas les dates des versements donnant lieu à recouvrement, ce qui est contraire à l'article R. 133-9-1 susvisé et ne lui permet pas de vérifier une éventuelle prescription ; Attendu que la caisse objecte que la société a disposé d'une information complète sur chaque anomalie et pour chaque dossier contenu dans l'échantillon de contrôle, que la notification d'indu contient l'ensemble des mentions imposées par l'article R.133-9-1 susvisé, à savoir la cause de l'indu, qui est explicitée dans le courrier de notification, et les « erreur DP, erreur DAS, erreur CCAM, erreur DR, chir esthétique, RSS injustifié, erreur de date, erreur codage sans changement GHM, erreur codage avec changement GHM », qui figurent dans les tableaux annexés à ce courrier ; Attendu,

sur le premier

grief articulé par la société, que les tableaux produits par la caisse, dont il est constant qu'ils ont été joints à la notification d'indu reçue par la société, mentionnent notamment pour chaque paiement litigieux le numéro d'entrée du patient, le numéro de la facture émise à cette occasion, le numéro NIR de l'assuré social, sa date de naissance, les dates d'entrée et de sortie du patient, le GHS (groupe homogène de séjour) initial et le GHS final, l'existence d'une erreur entraînant ou pas un changement de GHM, le montant de la surfacturation et celui de l'indu ; que ces informations précises permettaient à la société de connaître en détail la nature et la cause des indus ; qu'en outre, l'affirmation de la caisse selon laquelle la société a été pleinement informée du nombre, du type et de la nature des anomalies détectées au cours de la phase de concertation obligatoire, est corroborée par la pièce numéro 2 de la société, intitulée : « Observations de l'établissement clinique Durieux en réponse au rapport définitif du contrôle T2A suivant le courrier référencé CCX/MM/A.1832/17 reçu le 1er août 2017 », qui comporte 187 pages et dans laquelle la société a répondu en détail, point par point, pour chaque facturation litigieuse, à la notification d'indu, ce qui démontre qu'elle a été pleinement informée de la cause, du type et de la nature des indus ; Attendu,

sur le deuxième

grief articulé par la société, que la seule absence de mention de la date des paiements litigieux ne suffit pas à entacher d'irrégularité la notification d'indu, dès lors que l'établissement de santé a été mis en mesure, par ailleurs, de présenter utilement des observations, ce qui a été le cas en l'espèce ; Attendu, encore, que la société conclut au bien-fondé des facturations auxquelles elle a procédé et qui sont contestées par la caisse, en faisant valoir que le distinguo opéré par celle-ci entre anesthésie générale, anesthésie locorégionale et sédation ne repose sur aucun fondement médical, la sédation étant une modalité de l'anesthésie générale, ce qu'affirment les sociétés savantes, que les actes thérapeutiques, et notamment les anesthésies facturées, correspondaient à une nécessité médicale, qu'ils ne pouvaient pas être réalisés en médecine de ville, qu'ils ont été pratiqués conformément aux dispositions des articles R. 162-32 dans sa rédaction applicable du code de la sécurité sociale et 11 de l'arrêté du 19 février 2015 ; qu'elle ajoute que la caisse ne peut pas se prévaloir de l'instruction DGOS/R no 2010-201 du 15 juin 2010, qui est dépourvue de toute valeur normative ; que la société expose enfin que les dossiers litigieux imposaient une hospitalisation sous anesthésie justifiant la facturation d'un GHS ; Mais attendu que la classification commune des actes médicaux (CCAM), dans sa rédaction applicable en 2015, année où les soins ayant donné lieu aux facturations litigieuses ont été prodigués, considérait les dits soins comme des actes isolés dont l'association avec une anesthésie générale ou locorégionale n'était pas autorisée, en sorte que c'est à tort que la société a codé ses actes avec une cotation ZZLP025, prévue par la CCAM pour les anesthésies générales ou locorégionales ; que la caisse est donc bien fondée à obtenir la répétition des sommes ainsi versées à tort à la société ; Attendu en conséquence que le jugement sera infirmé de ce chef et la société condamnée à payer à la caisse la somme de 42 875, 29 euros, correspondant aux surfacturations indues, déduction faite des sous-facturations pratiquées par la société ;

PAR CES MOTIFS

: La cour, Statuant publiquement, contradictoirement, Infirme le jugement rendu le 22 mai 2019 par le pôle social du tribunal de grande instance de Saint-Denis-de-la-Réunion sauf en ce qu'il a rejeté la demande d'annulation formelle de la notification de l'indu ; Statuant à nouveau des chefs infirmés, Condamne la société clinique [5] à payer à la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion la somme de 42 875,29 euros au titre du solde d'indu ; Vu l'article 700 du code de

procédure

civile, Condamne la société clinique [5] à payer à la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion la somme de 1 000 euros à titre d'indemnité pour frais non répétibles d'instance ; Condamne la société clinique [5] aux entiers dépens de première instance et d'appel. Le présent arrêt a été signé par M. Alain Lacour, président, et par Mme Monique Lebrun, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. La greffière, le président,