Article Annexe 6.5

I. - Données concernant le service à l'origine de la demande d'éloignement : 1° Préfecture ; 2° Dossier suivi par (nom de l'agent, service de la préfecture ou service de la police aux frontières en charge de la demande) ; 3° Coordonnées (téléphone, télécopie, adresse de messagerie) ; 4° Numéro de dossier ; 5° Date et heure de saisine ; 6° Dossier signalé ; 7° Délai de transmission du plan de voyage ; 8° Nature de la demande (saisine initiale, modification, annulation) ; 9° Transmission du plan de voyage ; 10° Conduite à tenir en cas de refus d'embarquement. II. - Données concernant l'état-civil du ressortissant étranger faisant l'objet de la mesure d'éloignement : 1° Numéro AGDREF ; 2° Nom ; 3° Nom marital ; 4° Prénom(s) ; 5° Nationalité ; 6° Photographie ; 7° Alias éventuels ; 8° Date et lieu de naissance ; 9° Sexe ; 10° Nom(s), prénom(s) et date de naissance des enfants mineurs accompagnants. III. - Données concernant la situation administrative du ressortissant étranger faisant l'objet de la mesure d'éloignement : 1° Décisions administratives : a) Obligation de quitter le territoire français (OQTF) avec ou sans interdiction de retour ; b) Réadmission Dublin ou Schengen ; c) Interdiction du territoire français (ITF) temporaire ou définitive ; d) Arrêté ministériel d'expulsion (AME) ; e) Arrêté préfectoral d'expulsion (APE) ; f) Interdiction administrative du territoire (IAT). 2° Situation du ressortissant étranger : a) En rétention (lieu, dates et heures de début et de fin de rétention, calcul automatique des échéances) ; b) En établissement pénitentiaire (nom de l'établissement, libération conditionnelle, date de levée d'écrou) ; c) Assigné à résidence et nature de la mesure ; d) Libre. 3° Document d'identité : a) Nature du document (passeport, carte nationale d'identité, laissez-passer consulaire en cours ou obtenu, laissez-passer européen, titre de séjour) ; b) Date de validité ; c) Numéro d'enregistrement. IV. - Données concernant la requête relative à la demande d'éloignement : 1° Destination (pays et ville) ; 2° Vecteur souhaité pour le transport (voie aérienne, voie maritime, voie ferroviaire, voie routière, voie terrestre, moyen aérien dédié, sans préférence) ; 3° Aéroport et ville de départ souhaités ; 4° Possibilité d'éloignement (durée) ; 5° Date sollicitée. V. - Renseignements complémentaires : 1° Escorte (utilité et type d'escorte) ; 2° Accompagnants : nom(s), prénom(s), matricule, grade, date de naissance, numéro de téléphone et service d'appartenance ; 3° Refus antérieurs d'embarquement. VI. - Concernant les itinéraires empruntés et les réservations hôtelières : 1° Nom du transporteur ; 2° Numéro du vol, du navire ou du train ; 3° Jour et heure de départ et d'arrivée ; 4° Aéroport, port ou gare de départ et d'arrivée ; 5° Nom de l'hôtel, adresse, jour d'arrivée et de départ. VII. - Documents numérisés relatifs à la personne concernée par la mesure d'éloignement : 1° Fiche pénale ; 2° Accord de réadmission ; 3° Rapport d'incident ; 4° Main courante ; 5° Documents d'identité ; 6° Certificats médicaux de compatibilité de l'état de santé avec l'éloignement ; 7° Bon de commande ; 8° Attestation de service fait.