Article Annexe III-6 (art. A322-2)

DÉCLARATION EFFECTUÉE PAR LES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES DÉSIRANT EXPLOITER UN OU PLUSIEURS ÉTABLISSEMENTS MENTIONNÉS AUX ARTICLES L. 322-1 et L. 322-2 DU CODE DU SPORT OU SOUHAITANT EFFECTUER CETTE DÉCLARATION POUR LE COMPTE DE PLUSIEURS ORGANISMES UTILISATEURS Partie 1 Collectivité territoriale Partie 2 A remplir en autant d'exemplaires qu'il y a d'établissements pour le compte desquels est effectuée la déclaration 1. Nom ou dénomination sociale de l'exploitant : 2. Domicile ou siège social de l'exploitant : 3. Activité : a) Objet principal de l'école ou de l'établissement déclaré : b) Nature des disciplines enseignées ou pratiquées : c) Lieux d'enseignement ou de pratique de ces disciplines : 4. Pour chaque personne devant, dans l'établissement, enseigner, encadrer ou animer les activités physiques ou sportives, ou entraîner ses pratiquants, contre rémunération, à quelque titre que ce soit : Nom : Prénoms : Domicile : Date et lieu de naissance : Qualification : Date et signature