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L'engagement prévu au c du 2 de l'article 119 ter, au deuxième alinéa du 1 de l'article 119 quater et au 2 de l'article 182 B bis du code général des impôts doit faire l'objet d'une déclaration qui est adressée à la fois à l'établissement payeur en France des dividendes ou au débiteur ou à la personne qui assure le paiement des intérêts ou des redevances et à la direction des Suppression : servicesAjout : résidents Suppression : générauxAjout : à Ajout : l'étranger et Suppression : deAjout : des Suppression : l'informatiqueAjout : services Ajout : généraux (Suppression : centre-recetteAjout : centre des impôts des Suppression : entreprises étrangèresAjout : non-résidents). Cette déclaration doit être souscrite par la personne morale bénéficiaire des dividendes, intérêts et redevances avant la date de Suppression : laAjout : leur première mise en paiement Suppression : des dividendes, intérêts et redevances suivant la date d'inscription en compte des titres de la société émettrice. Elle comprend les renseignements suivants : a. l'engagement prévu au c du 2 de l'article 119 ter, au deuxième alinéa du 1 de l'article 119 quater et au 2 de l'article 182 B bis du code précité ; b. le nombre et la nature des titres composant le capital de la société émettrice ; c. le nombre et la nature des titres détenus par la personne morale dans la société émettrice ; d. la répartition en pourcentage des droits de vote et des droits financiers détenus par la personne morale dans la société émettrice ; e. le numéro du compte de la personne morale tenu par l'émetteur ou par l'intermédiaire financier chez lequel les titres sont inscrits ; f. la date de leur acquisition et la date de leur inscription en compte si elle est différente ; g. le nom et l'adresse de la personne ou de l'organisme qui assure le paiement des dividendes, intérêts et redevances ; h. le nom et l'adresse de la personne désignée comme représentant.