Cour de cassation — CHAMBRE_SOCIALE

Sur le moyen unique :

Vu l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 modifié ;

Attendu qu'il résulte du second de ces textes que la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations ;

Attendu que M. X..., qui s'était vu prescrire trente séances de rééducation pour son enfant, a fait établir une demande d'entente préalable qui a été reçue le 15 octobre 1990 par la caisse primaire d'assurance maladie ; qu'après avis du contrôle médical la Caisse a notifié, le 18 décembre 1990, à l'assuré un refus de prendre en charge les séances dispensées à compter du 19 décembre 1990 ;

Attendu que, pour condamner, sur le recours de l'assuré, la Caisse à prendre en charge les séances effectuées du 19 décembre 1990 au 21 février 1991, le Tribunal énonce que, faute pour la Caisse d'avoir " fait réponse " le 24 octobre 1990, son assentiment est réputé acquis et ne peut être remis en cause ;

Attendu, cependant, que, si faute de réponse par la Caisse dans un délai de 10 jours à la demande d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d'assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ;

D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, alors que la Caisse ne pouvait être tenue de prendre en charge les séances effectuées postérieurement à la notification du refus de la demande d'entente préalable, le Tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 13 janvier 1994, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice.