Cour d'appel de Saint-Denis de la Réunion — 02

AFFAIRE : N RG No RG 20/01279 - No Portalis DBWB-V-B7E-FMZF Code Aff. : ARRÊT N L.C. ORIGINE :JUGEMENT du Pole social du TJ de SAINT-DENIS DE LA REUNION en date du 01 Juillet 2020, rg no 18/1325 COUR D'APPEL DE SAINT-DENIS DE LA RÉUNION CHAMBRE SOCIALE ARRÊT DU 19 MAI 2022 APPELANTE : ASSOCIATION "ARAR" L'association réunionnaise d'assistance respiratoire et de soins à domicile [Adresse 1] [Adresse 5] [Localité 3] Représentant : Me Xavier BADIN de la SELARL CABINET D'AVOCATS CORMIER - BADIN, avocat au barreau de PARIS substitué par Me Eloïse ITEVA avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION INTIMÉE: La Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion [Adresse 2] [Localité 4] Représentant : Me Isabelle CLOTAGATIDE KARIM de la SCP CANALE-GAUTHIER-ANTELME-BENTOLILA, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION DÉBATS : En application des dispositions de l'article 946 du code de

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civile, l'affaire a été débattue à l'audience publique du 08 mars 2022 devant la cour composée de : Président :M. Alain LACOUR Conseiller :M. Laurent CALBO Conseiller :Mme Aurélie POLICE Qui en ont délibéré après avoir entendu les avocats en leurs plaidoiries. A l'issue des débats, le président a indiqué que l'arrêt serait prononcé par sa mise à disposition le 19 mai 2022. ARRÊT : mis à disposition des parties le 19 MAI 2022 greffier lors des débats : Mme Nadia HANAFI * * * LA COUR : L'association réunionnaise d'assistance respiratoire et de soins à domicile ARAR (l'association) prodigue des soins relevant de l'hospitalisation à domicile (HAD) et perçoit une rémunération forfaitaire définie par le groupe homogène des tarifs (GHT), versée par la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (la caisse). Suite à un contrôle de la facturation de l'association entre le 1er janvier 2016 et le 31 décembre 2016, la caisse a relevé plusieurs anomalies lesquelles ont donné lieu le 20 juillet 2018 à la notification d'un indu d'un montant de 65 033,55 euros. Par requête du 28 novembre 2018, l'association a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Réunion d'une contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable (CRA) concernant cet indu. L'affaire a été transférée au pôle social du tribunal de grande instance de Saint-Denis de la Réunion, devenu tribunal judiciaire le 1er janvier 2020. Le tribunal a, par jugement du 1er juillet 2020 : - rejeté la demande présentée par l'association tendant à l'annulation de la décision implicite de la CRA, à l'annulation de la notification de payer de la caisse et à la décharge du paiement de la somme de 65 033,55 euros ; - rejeté la demande présentée par l'association tendant à la commission d'un tiers habilité au secret médical afin de constater que certaines anomalies ne lui seraient pas imputables ; - condamné l'association à payer à la caisse la somme de 65 033,55 euros ; - rejeté les demandes présentées sur le fondement de l'article 700 du code de

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civile ; - condamné l'association aux dépens. Par déclaration du 23 juillet 2020, l'association a interjeté appel du jugement. * * Vu les conclusions récapitulatives déposées par l'association le 29 juillet 2021, auxquelles elle s'est expressément référée lors de l'audience de plaidoiries du 8 mars 2022 ; Vu les conclusions récapitulatives déposées par la caisse le 2 septembre 2021, auxquelles elle s'est expressément référée lors de l'audience de plaidoiries ; Pour plus ample exposé des moyens des parties, il est expressément renvoyé, par application des dispositions de l'article 455 du code de

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civile, aux conclusions susvisées ainsi qu'aux développements infra. MOTIFS : A titre liminaire, il est observé que l'association conclut à titre principal à l'infirmation du jugement et à titre subsidiaire à sa « réformation », les deux notions étant juridiquement identiques. Par ailleurs, dans le corps de ses écritures, l'association sollicite l'annulation du jugement sans reprendre cette prétention dans le dispositif, en sorte que la cour n'en est pas saisie. Sur la nullité de la

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de recouvrement : Selon l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1o Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L.162-22-6 et L.162-23-1 ; 2o Des frais de transports mentionnés à l'article L.160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L.6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des quatre alinéas qui précèdent.». Selon l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, « I.- La notification de payer prévue à l'article L.133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours. (...) ». En l'espèce, l'association conclut à l'annulation de la

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de recouvrement en se fondant sur la méconnaissance par la caisse des dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-2 du code de la sécurité sociale relatives aux règles d'administration de la preuve, à la privation du droit à un procès équitable, à l'absence de constatation de non-respect de règles de tarification et de l'absence de tout manquement imputable à l'association. Sous couvert de moyens de nullité, l'association conteste en réalité la preuve de l'indu notifié par la caisse. L'organisme de sécurité sociale qui assure le paiement de prestations est fondé à contrôler a posteriori le respect par le professionnel de santé des règles de facturation. Pour mémoire, la tarification à l'activité (T2A) s'applique à toutes les activités de soins en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des établissements de santé publics et privés. Parmi les activités concernées, figure depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 l'activité d'hospitalisation à domicile (HAD) laquelle repose sur le paiement d'un forfait pour chaque journée où le patient est hospitalisé à domicile, appelé groupe homogène de tarif (GHT). Le fait que l'organisme ait effectué un paiement du forfait GHT, sur la base de documents communiqués par l'association, ne fait pas obstacle à ce qu'il s'assure a posteriori du bien-fondé du paiement de ces prestations. L'action en recouvrement d'indu poursuit ainsi le remboursement de prestations versées à tort par l'organisme, l'erreur de la caisse dans le versement de la prestation ne la privant nullement de cette action. Conformément aux dispositions de l'article L.133-4 précité, la caisse a adressé à l'association, par courrier du 20 juillet 2018, la notification de payer un indu de 65 033,55 euros, suite à un contrôle de la facturation du 1er janvier au 31 décembre 2016 relative aux patients relevant de l'HAD. Ce courrier informe le débiteur que des facturations individuelles ont été effectuées pour des patients hospitalisés au sein de structures de l'association ayant donné lieu au versement du forfait GHT, en sorte que la caisse excipe du non-respect du caractère forfaitaire du financement GHT dont la conséquence est une double facturation à l'origine de l'indu. Sur le tableau récapitulatif annexé à ce courrier, que l'association produit au débat (pièce 5), sont précisés l'établissement concerné, la date de naissance du bénéficiaire des soins, son numéro de sécurité sociale, les dates de début et de fin de prise en charge en HAD, la date d'exécution de la prestation indue, le type de prestation, la codification de l'acte, son libellé, la quantité d'actes, les base et taux de remboursement, la date de la prescription, la date d'exécution de la prestation indue, la date du mandatement, le numéro de prescripteur, ses nom, prénom et sa catégorie professionnelle, sa qualité, le numéro d'exécutant et ses nom, prénom, le montant remboursé et le montant de l'indu généré. Ces éléments qui précisent la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, satisfont aux prescriptions de l'article R.133-9-1 précité. Ce courrier précise également, conformément à l'article R.133-9-1 précité, l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours et la possibilité pendant ce même délai de présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. L'association n'est pas fondée à invoquer l'absence de contradictoire dans la réalisation du tableau d'anomalies alors qu'aucune disposition n'impose à la caisse une telle exigence. Au demeurant, le principe du contradictoire est satisfait par la possibilité offerte à l'établissement de santé de formuler des observations après la notification de payer. De surcroît, préalablement à la notification de payer, alors même qu'aucun texte ne l'exigeait, la caisse a sollicité les observations de l'association sur l'indu envisagé, l'association ayant d'ailleurs utilisé cette possibilité en formulant des remarques par courrier du 21 septembre 2017. Enfin, l'association a utilisé les voies de recours devant la commission de recours amiable puis devant le tribunal et la cour d'appel en sorte qu'elle ne saurait invoquer la privation de son droit à un procès équitable. Il sera également ajouté que toute référence aux dispositions de l'article R.133-9-2 du code de la sécurité sociale est inopérante, en ce qu'elles ne se rapportent pas à la

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initiée sur le fondement de l'article L.133-4 précité. En l'absence de constatation d'irrégularité affectant la

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de recouvrement d'indu initiée par la caisse, l'exception de nullité sera rejetée. Sur l'action en recouvrement : Selon les articles 1353 du code civil et L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation qu'il énonce, l'organisme recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Selon, les articles L. 162-22-6, R. 162-32, 1o et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige, les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1o du deuxième texte comprennent le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions du dernier texte ; la prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits. Selon les articles D.6124-306 et D.6124-308 du code de la santé publique, dans leur rédaction applicable au litige, il incombe à l'établissement d'HAD une mission de coordination des soins fournis aux patients pris en charge par celui-ci. En l'espèce, le litige porte sur un indu résultant d'une double facturation, l'association ayant bénéficié du versement de forfaits GHT pour rémunérer les auxiliaires de santé ayant procédé aux soins des patients hospitalisés dans ses différentes structures, alors que l'organisme a procédé au remboursement de prestations directement auprès d'auxiliaires de santé au titre des soins de ville pourtant inclus dans le forfait GHT. Ce forfait indemnise le coût de l'ensemble des moyens humains, matériels et techniques mobilisés par la structure d'HAD pour la prise en charge du patient à domicile, à l'exception des produits facturés en sus tels que certains médicaments et certaines dépenses de soins, non visés en l'espèce. L'indu est détaillé dans le tableau annexé à la notification de payer adressée à l'association. L'appelante produit également cinq tableaux, réalisés ultérieurement par la caisse, concernant les mêmes anomalies lesquelles sont distinguées en fonction du libellé de l'acte (soins infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, dialyse, spécialités injectables, majoration de coordination) à l'origine de la facturation venant en concurrence avec le forfait GHT (pièces 12 à 16). Ces différents éléments permettent d'identifier, par anomalie, le numéro du patient, le numéro finess de l'établissement, le nom de l'établissement, la date de début et de fin d'hospitalisation à domicile, le nom du prescripteur, le numéro de l'exécutant, le nom de l'exécutant, la date de prescription, la date de l'acte, la date du mandatement, le libellé de la prestation remboursée, la base de remboursement, le prix, le taux, le montant remboursé, le numéro de lot, le numéro de facture, le montant indu. Ils établissent les anomalies relevées par la caisse résultant d'actes facturés par des auxiliaires de santé alors que les patients étaient en HAD dans une structure de l'association et donc sous sa responsabilité. Au travers de ces différents éléments, la caisse, qui n'a pas à produire les prescriptions médicales délivrées aux patients sous le régime de l'hospitalisation à domicile et les preuves de leur règlement, établit la nature et le montant de l'indu qu'elle réclame, d'un montant de 65 033,55 euros réparti comme suit : - 17 639,19 euros en rapport avec les missions d'HAD assurées par l'ARAR Nord ; - 22 636,50 euros en rapport avec les missions d'HAD assurées par l'ARAR Est ; - 24 757,66 euros en rapport avec les missions d'HAD assurées par l'ARAR Sud. Contrairement à ce que l'association soutient, il lui appartient de rapporter la preuve qu'elle a respecté les règles de facturation et de tarification applicables aux soins et prestations litigieux, sans pouvoir invoquer l'imprécision des abréviations utilisées puisque, soumise à la tarification à l'activité, elle ne peut ignorer les différentes codifications utilisées pour la facturation des prestations. Il lui appartient également, en sa qualité de gestionnaire d'établissement d'HAD chargé d'une mission de coordination des soins fournis aux patients pris en charge par celui-ci, d'assurer la prise en charge globale du patient par l'organisme d'HAD, ce qui implique de sa part la gestion du malade pendant le temps où il lui est confié et la vérification de l'absence de double facturation. Or, en premier lieu, l'association n'apporte aucun élément justifiant des conditions d'exécution de la mission de coordination qui lui incombe, s'agissant notamment de la vérification de l'absence de double facturation pendant les périodes où les patients concernés par les prestations indues, étaient pris en charge par elle en HAD. Elle ne peut dès lors utilement invoquer les dispositions de l'article L.133-4 précité pour s'opposer au paiement de sommes acquittées par la caisse en suite de facturations émises par un auxiliaire de santé alors même que les patients concernés relevaient de la responsabilité de l'HAD et qu'elle n'établit pas avoir exécuté la mission de coordination qui lui incombe. De la même façon, si l'association s'oppose au retrait de sommes imputées par la caisse en excipant de la violation de l'article D.6124-308 du code de la santé publique en ce qu'elles n'auraient pas dû être acquittées par l'organisme, il est constaté que les prestations litigieuses « majorations de coordination et d'environnement de soin infirmier » ont été payées par la caisse sur la base de factures adressées par des auxiliaires de santé alors qu'elles étaient incluses dans le forfait GHT dont l'appelante a bénéficié pour un même patient, en sorte que la double facturation qui en résulte est la conséquence du manquement à sa mission de coordination des soins. En deuxième lieu, l'association prétend que les patients listés sur le tableau de la pièce 14 sont pris en charge par une autre structure bénéficiant d'un autre forfait au titre de la dialyse, et que ceux listés sur la pièce 15 ont bénéficié de soins qui ne relèvent jamais de l'hospitalisation à domicile. Il résulte des deux tableaux que les patients ayant bénéficié des prestations à l'origine d'indu, étaient pris en charge par l'association au titre d'une HAD à la date desdites prestations payées par la caisse, en sorte qu'il appartient à l'appelante de justifier des conditions d'exécution de sa mission de coordination à l'égard des autres professionnels de santé concernant ces patients, et de l'exclusion de ces prestations des forfait GHT perçus. D'une part, il n'est démontré que lesdites prestations aient été effectuées en dépit de l'information délivrée par l'association aux patients et professionnels de santé, dans le cadre de sa mission de coordination. D'autre part, s'agissant des actes du tableau de la pièce 14, côtés très majoritairement « biologie » pour une spécialité « Nephrologie », ils sont inclus dans le forfait GHT lorsque le motif d'hospitalisation à domicile est le traitement de l'insuffisance rénale chronique ou de sa dépendance. L'hypothèse où un patient hospitalisé à domicile peut bénéficier d'autres facturations au titre de dialyse est fixée par les dispositions de l'article 9 de l'arrêté du 19 février 2015 dont l'association ne justifie pas satisfaire les conditions. S'agissant de l'exclusion des actes du tableau de la pièce 15, côtés « pharmacie de ville », qui selon l'association seraient constitués de spécialités injectables délivrées dans le cadre de séance de dialyse ou d'examen d'imagerie médicale exclus du forfait GHT, l'appelante n'explique pas la réalisation de tels actes par un établissement hospitalier classique pendant la période d'hospitalisation à domicile où le patient est placé sous sa responsabilité et l'oblige à une mission de coordination à son endroit et à l'égard des autres professionnels de santé. En troisième lieu, l'appelante n'invoque aucun autre élément précis de nature à établir que les actes ou prestations facturés et payés par la caisse en sus du forfait ne relevaient pas du forfait qui lui était alloué pour un patient déterminé. Elle se contente d'affirmer que certains actes ne relèvent pas de la prise en charge de l'HAD, sans préciser les codifications des actes qui seraient exclus du forfait GHT dont elle a bénéficié, ce qui n'établit pas le respect par l'appelante des règles de facturation. En dernier lieu, l'association sollicite en outre le retrait de sommes en ce qu'elles sont réclamées en violation des dispositions de l'article R.133-9-2 du code de la sécurité sociale, lesquelles sont toutefois étrangères au litige. En conséquence de ces constatations, la caisse est fondée à réclamer à l'association le remboursement de l'indu constaté. Le jugement sera confirmé.

Par ces motifs

: La cour, Statuant publiquement par décision contradictoire, Confirme le jugement rendu le 1er juillet 2020 par le tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion ; Vu l'article 700 du code de

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civile ; Condamne l'association réunionnaise d'assistance respiratoire et de soins à domicile ARAR à payer à la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion la somme de 1 000 euros au titre des frais non répétibles ; Condamne l'association réunionnaise d'assistance respiratoire et de soins à domicile ARAR aux dépens d'appel. Le présent arrêt a été signé par M. Lacour, président, et par Mme Hanafi, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Le greffier,Le président,