Chapitre I : Droit à l'aide médicale de l'Etat.

Sont exclus de la prise en charge par l'aide médicale de l'Etat telle que prévue au 1° de l'article L. 251-2 : 1° Les frais relatifs aux cures thermales tels que définis à l'article R. 160-24 du code de la sécurité sociale ; 2° Les actes techniques et les examens de biologie médicale spécifiques à l'assistance médicale à la procréation, tels que mentionnés dans la liste prévue à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ; 3° Les médicaments et produits relevant respectivement des articles L. 162-17 et L. 165-1 du même code et nécessaires à la réalisation des actes et examens définis au 2° du présent article ; 4° Les médicaments dont le service médical rendu a été classé comme faible et pour lesquels la participation de l'assuré est fixée dans les limites prévues au 14° de l'article R. 160-5 du code de la sécurité sociale.

Les étrangers qui demandent le bénéfice de l'aide médicale de l'Etat pour une personne tierce, en application des dispositions du 2° de l'article L. 251-1 , établissent annuellement une déclaration sur l'honneur, cosignée par la personne tierce, attestant que cette personne se trouve à leur charge effective, totale et permanente. Ils la transmettent à l'organisme dont ils relèvent.

Les frais mentionnés au huitième alinéa de l'article L. 251-2 correspondent aux prestations suivantes, lorsqu'elles sont programmées, ne présentent pas un caractère d'urgence et ne concernent pas des bénéficiaires mineurs : 1° Les prestations mentionnées ci-après, réalisées en établissement de santé et liées à des pathologies non sévères, lorsqu'elles ne concernent pas des traumas, fractures, brûlures, infections, hémorragies, tumeurs suspectées ou avérées : a) Libérations de nerfs superficiels à l'exception du médian au canal carpien ; b) Libérations du médian au canal carpien ; c) Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie ; d) Allogreffes de cornée ; e) Interventions sur le cristallin avec trabéculectomie ; f) Rhinoplasties ; g) Pose d'implants cochléaires ; h) Interventions de reconstruction de l'oreille moyenne ; i) Interventions pour oreilles décollées ; j) Prothèses de genou ; k) Prothèses d'épaule ; l) Prothèses de hanche pour des affections autres que des traumatismes récents ; m) Interventions sur la hanche et le fémur sauf traumatismes récents ; n) Interventions sur le sein pour des affections non malignes autres que les actes de biopsie et d'excision locale ; o) Gastroplasties pour obésité ; p) Autres interventions pour obésité ; 2° Les actes réalisés par des professionnels de santé exerçant en ville suivants : a) Les transports sanitaires en lien avec les prestations hospitalières mentionnées au 1° ; b) Les actes de masso-kinésithérapie prescrits suite à des prestations hospitalières mentionnées au 1°.

Le délai d'ancienneté mentionné au huitième alinéa de l'article L. 251-2 est fixé à neuf mois à compter de la première admission à l'aide médicale de l'Etat. Lorsque le droit à l'aide médicale de l'Etat d'une personne mentionnée à l'article L. 251-1 a expiré et que cette dernière forme une nouvelle demande d'admission, le délai d'ancienneté s'applique à compter de la date de cette nouvelle demande lorsque l'admission précédente a été accordée ou renouvelée plus de deux ans auparavant.

La demande de prise en charge dérogatoire visant à obtenir l'accord préalable mentionné au huitième alinéa de l'article L. 251-2 est formée par le prescripteur et est adressée au service du contrôle médical compétent par voie dématérialisée. L'avis du service médical est transmis au prescripteur qui le tient à disposition du bénéficiaire. L'absence de réponse du service du contrôle médical dans un délai de quinze jours à compter de la réception de la demande complète vaut accord de prise en charge. Si les frais concernés par la demande mentionnée au premier alinéa sont également subordonnés à une demande d'accord préalable mentionnée à l'article L. 315-2 du code la sécurité sociale, le professionnel de santé justifie chaque demande au regard des critères fixés aux articles L. 251-2 du code de l'action sociale et des familles et L. 315-2 du code de la sécurité sociale. La prise en charge des frais concernés est subordonnée à l'accord du service du contrôle médical sur les deux demandes.