Section 7 : Organismes conventionnés

Tout organisme conventionné est redevable à l'égard de la caisse de base avec laquelle il a passé convention de la somme qui, aux échéances indiquées, n'aurait pas fait l'objet du virement prévu à l'article D. 611-37 majorée, à titre de sanction, d'intérêts de retard égaux aux taux d'escompte de la Banque de France augmenté de deux points. Les intérêts de retard sont calculés, pro rata temporis, pour la période courant de la date de l'échéance à la date de règlement définitif.

L'organisme conventionné doit procéder, sur l'injonction de la caisse nationale, au versement, dans un délai maximum de six mois, de la somme non réglée à l'échéance. La caisse de base conserve la faculté de dénoncer la convention qui la lie à l'organisme conventionné.

L'organisme est tenu de se mettre à jour des sommes dues au plus tard à la date à laquelle la convention cesse d'être en vigueur.

Tout organisme conventionné engage sa responsabilité financière quand il verse indûment des prestations en méconnaissance des obligations qui lui incombent, à savoir : 1° Lorsque les conditions d'ouverture des droits ne sont pas remplies ; 2° Lorsque l'organisme omet de consulter le service du contrôle médical de la caisse de base, toutes les fois que son avis est obligatoire ; 3° Lorsqu'il ne se conforme pas à l'obligation d'aviser la caisse de base qu'il prend la responsabilité de servir des prestations pour un ayant droit d'une personne ne figurant pas au fichier des prestataires ou pour un enfant ne remplissant pas les conditions d'ouverture du droit ; 4° Lorsqu'il accorde le remboursement des frais engagés par les assurés ou leurs ayants droit en l'absence de feuilles de soins conformes aux modèles fixés par arrêté interministériel ; 5° Lorsque les conditions d'ouverture des droits ou de versement des indemnités journalières maladie ne sont pas remplies.

Les organismes conventionnés sont autorisés à abandonner le recouvrement des indus de prestations versés à leurs assurés lorsqu'ils sont inférieurs au montant fixé au premier alinéa de l'article D. 133-2 . Les dispositions du deuxième alinéa de l'article D. 133-2 sont applicables aux créances de prestations détenues par les assurés sur les organismes qui en sont débiteurs.

Les prestations indûment versées par l'organisme conventionné sont exclues des charges de l'assurance maladie et maternité par décision de la caisse de base. La caisse de base peut, en outre, décider d'imposer à l'organisme responsable, à titre de sanction, la charge d'une somme égale à 10 % du montant des prestations indues.

Le montant des prestations indues est imputé dans un délai maximum de six mois sur le remboursement à l'organisme des sommes correspondant aux prestations servies, conformément aux dispositions de l'article R. 611-95 . La caisse de base conserve la faculté de dénoncer la convention qui la lie à l'organisme conventionné. La caisse de base impute le montant des majorations décidées à l'encontre de l'organisme sur les remises de gestion qui reviennent audit organisme.

Lorsque, pendant une période quelconque de six mois, le montant ou la fréquence des prestations indûment versées par un organisme conventionné dépasse les niveaux déterminés par une délibération du conseil d'administration de la caisse nationale, ledit organisme encourt le retrait d'habilitation, en application des huitième, dixième et onzième alinéas de l'article R. 611-86.

L'organisme est tenu de se mettre à jour des sommes dues au plus tard à la date à laquelle la convention cesse d'être en vigueur.

Lorsque, au cours d'une période quelconque de six mois, et dans la mesure où les fonds nécessaires ont été mis à sa disposition, des retards notables, portant sur un nombre élevés d'assurés, sont constatés dans le service des prestations confié à un organisme conventionné, la caisse de base peut, dans les limites autorisées par la caisse nationale, retenir, à titre de sanction, tout ou partie des remises de gestion revenant audit organisme. La caisse de base peut, en outre, dénoncer la convention qui la lie à l'organisme conventionné.

Au cas où les retards dans le règlement des prestations portent sur plus du quart des prestations servies ou affectent plus du quart des assurés, l'organisme conventionné encourt le retrait d'habilitation, en application des huitième, dixième et onzième alinéas de l'article R. 611-86, sans préjudice de l'application des dispositions du premier alinéa de l'article D. 611-48.