Chapitre 1er : Caisses primaires d'assurance maladie

Chaque caisse primaire d'assurance maladie est dotée d'un conseil et d'un directeur. Le conseil est composé : 1° D'un nombre égal de représentants des assurés sociaux désignés par les organisations syndicales nationales de salariés représentatives au sens de l'article L. 2121-1 du code du travail et de représentants d'employeurs désignés par les organisations professionnelles nationales d'employeurs représentatives ; 2° De représentants de la Fédération nationale de la mutualité française ; 3° De représentants d'institutions désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de l'assurance maladie ; 4° D'une personnalité qualifiée dans les domaines d'activité des organismes d'assurance maladie et désignée par l'autorité compétente de l'Etat. Siègent également avec voix consultative un représentant désigné en son sein par l'instance régionale du Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants mentionnée au quatrième alinéa de l'article L. 612-4 et des représentants du personnel élus. Le directeur assiste aux séances du conseil.

Le conseil de la caisse primaire d'assurance maladie a pour rôle de déterminer, sur proposition du directeur : 1° Les orientations du contrat pluriannuel de gestion mentionné à l'article L. 227-3 ; 2° Les objectifs poursuivis pour améliorer la qualité des services rendus à l'usager ; 3° Les axes de la politique de communication à l'égard des usagers ; 4° Les axes de la politique de gestion du risque. Il est périodiquement tenu informé par le directeur de la mise en oeuvre des orientations qu'il définit et formule, en tant que de besoin, les recommandations qu'il estime nécessaires pour leur aboutissement. Il approuve, sur proposition du directeur, les budgets de gestion et d'intervention. Ces propositions sont réputées approuvées, sauf opposition du conseil à la majorité qualifiée, dans des conditions et selon des modalités fixées par décret. Le conseil délibère également sur : 1° La politique d'action sanitaire et sociale menée par la caisse dans le cadre des orientations définies par la Caisse nationale de l'assurance maladie ; 2° Les modalités de traitement des réclamations déposées par les usagers, notamment par une commission spécifique constituée à cet effet ; 3° Les opérations immobilières et la gestion du patrimoine de la caisse ; 4° l'acceptation et le refus des dons et legs ; 5° La représentation de la caisse dans les instances ou organismes au sein desquels celle-ci est amenée à siéger. Il délibère sur le contrat pluriannuel de gestion mentionné à l'article L. 227-3. Le conseil peut être saisi par le directeur de toute question relative au fonctionnement de la caisse. Le conseil peut, sur le fondement d'un avis motivé rendu à la majorité des deux tiers de ses membres, diligenter tout contrôle nécessaire à l'exercice de ses missions. Les modalités de mise en oeuvre du présent article, notamment les conditions de fonctionnement du conseil, sont précisées par voie réglementaire.

Le directeur dirige la caisse primaire d'assurance maladie et est responsable de son bon fonctionnement. Il met en oeuvre les orientations décidées par le conseil. Il prend toutes décisions nécessaires et exerce toutes les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité. Il négocie et signe le contrat pluriannuel de gestion mentionné à l'article L. 227-3 . Il est notamment chargé : 1° De préparer les travaux du conseil, de mettre en oeuvre les orientations qu'il définit et d'exécuter ses décisions ; 2° De prendre toutes décisions et d'assurer toutes les opérations relatives à l'organisation et au fonctionnement de la caisse, à sa gestion administrative, financière et immobilière ; 3° D'établir et d'exécuter les budgets de gestion et d'intervention, de conclure au nom de la caisse toute convention et d'en contrôler la bonne application. Le directeur représente la caisse en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il signe les marchés et conventions, est l'ordonnateur des dépenses et des recettes de la caisse, et vise le compte financier. Il recrute le personnel et a autorité sur lui. Il peut déléguer sa signature. Le directeur nomme les agents de direction dans les conditions prévues à l'article L. 217-6 . Le directeur rend compte au conseil de la gestion de la caisse après la clôture de chaque exercice. Il rend également compte périodiquement au conseil de la mise en oeuvre des orientations définies par ce dernier. Les modalités d'application du présent article sont précisées par voie réglementaire.

Lorsque la commission que le conseil de la caisse primaire d'assurance maladie a désignée à cet effet se prononce sur les différends auxquels donne lieu l'application de la législation relative aux accidents du travail et aux maladies professionnelles, seuls les membres du conseil désignés en application du 1° de l'article L. 211-2 sont habilités à siéger et à prendre part au vote.

Les caisses primaires d'assurance maladie effectuent le service des prestations, soit directement à leurs guichets, soit par l'entremise des sections locales, de correspondants locaux ou d'entreprises et d'agents locaux. Il peut être fait appel aux mutuelles et unions de mutuelles pour l'accomplissement des différentes missions qui incombent aux sections locales, aux correspondants locaux ou d'entreprises et aux agents locaux.

Tout groupement mutualiste comptant au moins cent assurés *nombre minimum* est habilité de plein droit, sur sa demande, à jouer au moins le rôle de correspondant pour ses membres. Tout groupement mutualiste dont l'effectif et l'organisation permettent de remplir des missions plus étendues et, le cas échéant, le rôle de section locale à circonscription territoriale peut être habilité par la caisse primaire concernée, à cet effet, pour ses membres. Toutes difficultés soulevées par l'application des conditions ci-dessus fixées seront appréciées par une commission nationale paritaire composée des délégués des organisations représentatives de la mutualité et de la sécurité sociale *recours*. En cas de désaccord, la commission désignera un tiers arbitre.

Chaque section est administrée par un comité de gestion dont les membres sont désignés dans les conditions prévues par décret en Conseil d'Etat.

La caisse primaire d'assurance maladie est tenue de verser à chacune de ses sections, outre le montant des prestations servies par celles-ci, une fraction des cotisations perçues en vue de couvrir les frais de gestion propres à la section et de tenir compte tant des services rendus aux assurés que de la qualité de la gestion de la section.

Les sections des caisses primaires d'assurance maladie sont soumises aux mêmes prescriptions que les caisses primaires dans la limite des pouvoirs et de la compétence qui leur sont attribués.