Sous-section 2 : Prise en charge des cotisations

Le régime des prestations familiales dont relève l'assuré ou le débiteur prévu à l'article L. 741-7 prend en charge tout ou partie de la cotisation d'assurance personnelle lorsque l'intéressé ou le débiteur prévu à l'article L. 741-7 a droit au moins à l'une des prestations mentionnées à l'article L. 511-1 et a disposé, durant l'année civile précédant le début de la période pour laquelle le droit à prise en charge est ouvert ou maintenu, de ressources n'excédant pas le plafond prévu à l'article R. 531-9. Ces ressources comprennent le revenu net de frais passibles de l'impôt sur le revenu, ainsi que les revenus perçus à l'étranger ou versés par une organisation internationale ou provenant de l'étranger, lorsqu'ils ne sont pas imposables en France.

Saisie d'une demande de prise en charge, la caisse primaire d'assurance maladie la transmet à l'organisme débiteur des prestations familiales avec la déclaration de l'intéressé ou du débiteur prévu à l'article L. 741-7 relative aux ressources définies à l'article R. 741-18, le montant de la cotisation d'assurance personnelle due pour ces ressources et la part de la cotisation prise en charge par le régime des prestations familiales en application de l'article R. 741-20, compte tenu du nombre d'enfants à charge déclaré par l'assuré ou le débiteur prévu à l'article L. 741-7. L'organisme débiteur des prestations familiales vérifie que l'assuré ou le débiteur prévu à l'article L. 741-7 remplit les conditions fixées à l'article R. 741-18 et notifie à la caisse primaire le montant de la cotisation qu'il prend en charge. A défaut de notification par l'organisme débiteur des prestations familiales dans le délai de quinze jours suivant la transmission par la caisse primaire, la prise en charge par le régime des prestations familiales est réputée acquise sur la base du montant communiqué par la caisse primaire. Une convention conclue entre la caisse nationale de l'assurance maladie et la caisse nationale des allocations familiales précise en tant que de besoin les modalités d'application du présent article.

Les régimes de prestations familiales prennent en charge la différence entre la cotisation normale qui serait due par l'assuré ou le débiteur prévu à l'article L. 741-7 et une cotisation réduite qui demeure à sa charge et qui est déterminée dans les conditions suivantes. Lorsque le montant des ressources définies à l'article R. 741-18 est inférieur à la moitié du plafond fixé par cet article, la cotisation réduite laissée à la charge de l'assuré ou du débiteur prévu à l'article L. 741-7 est égale à 4 p. 100 de ces ressources. Lorsque ces ressources sont comprises entre la moitié et le montant entier du plafond, la cotisation réduite est fixée au taux T1 déterminé par la formule suivante : T1 = 4 p. 100 + (2 R - PL) / 9,85 p. 100 où R représente les ressources définies à l'article R. 741-18 de l'intéressé, et PL le plafond prévu à l'article R. 741-18. Si la cotisation réduite est inférieure à 3 p. 100 du montant de la cotisation minimale prévue par les dispositions prises en application du deuxième alinéa de l'article L. 741-4, le régime des prestations familiales la prend en charge. Les modifications des taux de cotisations fixés par ces mêmes dispositions entraînent de plein droit modification des taux de la cotisation réduite fixés par le présent article.

Par dérogation aux dispositions de l'article R. 741-20, la cotisation d'assurance personnelle des personnes mentionnées aux articles L. 741-3-1 et L. 741-3-2 est prise en charge intégralement par le régime des prestations familiales.

La prise en charge par les régimes de prestations familiales est accordée et calculée pour chaque période de douze mois débutant le 1er juillet . Si la prise en charge est accordée pour la première fois à une autre date, elle vaut jusqu'au 1er juillet suivant. Toutefois, lorsque l'assuré ou le débiteur prévu à l'article L. 741-7 n'a plus droit à aucune des prestations familiales mentionnées à l'article R. 741-18, la prise en charge prend fin au dernier jour du trimestre civil au cours duquel il a perdu ce droit. La caisse primaire d'assurance maladie est informée de cette décision.

La caisse nationale de l'assurance maladie centralise le montant des cotisations prises en charge au cours d'un exercice par application des articles R. 741-18 à R. 741-21, et le notifie à la caisse nationale des allocations familiales qui lui verse les cotisations correspondantes avant la clôture des opérations de l'exercice.

Les titulaires de l'allocation spéciale mentionnée au chapitre 4 du titre Ier du livre VIII bénéficient en cas d'affiliation à l'assurance personnelle d'une prise en charge totale de leur cotisation par le fonds spécial mentionné à l'article L. 814-5. La cotisation qui est due par ce fonds est égale à la cotisation minimale fixée par le présent chapitre.

Les cotisations prises en charge par le fonds spécial en vertu de l'article R. 741-23 au titre d'un trimestre civil sont payables d'avance dans les quinze premiers jours de ce trimestre à la caisse nationale de l'assurance maladie, sur la base du montant fixé au même article et du nombre de bénéficiaires de la prise en charge.

En cas d'insuffisance de ressources de l'assuré ou du débiteur prévu à l'article L. 741-7, ses cotisations d'assurance personnelle ou la part de ces cotisations dont il reste personnellement redevable sont prises en charge en tout ou partie par l'aide sociale dans les conditions fixées par le titre III et le titre III bis du code de la famille et de l'aide sociale. Les organismes de sécurité sociale sont tenus de communiquer aux collectivités publiques auxquelles sont imputées les dépenses d'aide médicale, sur leur demande, les informations dont ils disposent concernant les ressources du demandeur. La décision d'admission est notifiée au demandeur et, le cas échéant, à ses débiteurs d'aliments ainsi qu'à la caisse primaire d'assurance maladie compétente. Tout recours est notifié à cette caisse qui surseoit à l'affiliation de l'intéressé, si celui-ci le demande, jusqu'à décision de la juridiction compétente. La décision d'admission est soumise à révision périodique.

L'affiliation au régime de l'assurance personnelle des personnes qui n'ont pas droit à un titre quelconque aux prestations en nature d'un régime obligatoire d'assurance maladie est prononcée, immédiatement après la décision d'admission à l'aide médicale, par l'organisme d'assurance maladie compétent, sous réserve que la condition de résidence prévue à l'article R. 741-1 soit remplie. Les dispositions de l'alinéa précédent sont également applicables aux bénéficiaires de l'aide médicale pour lesquels l'organisme d'assurance maladie est dans l'impossibilité de déterminer immédiatement les droits aux prestations en nature dans un régime obligatoire de sécurité sociale soit en qualité d'assuré social, soit en qualité d'ayant droit. Les organismes d'assurance maladie gestionnaires de l'assurance personnelle sont tenus de vérifier chaque année l'absence de droits éventuels des personnes affiliées à l'assurance personnelle au regard d'un régime obligatoire en tant qu'assuré ou qu'ayant droit.

Sauf dans le cas où elle intervient en complément à la prise en charge par les organismes mentionnés à l'article L. 741-4 1°, la prise en charge de la cotisation d'assurance personnelle par l'aide sociale au titre de l'aide médicale couvre l'intégralité du montant des cotisations mentionnées aux articles L. 741-4 et L. 741-5.

Les personnes mentionnées à l'article L. 311-5 ou à l'article 77 du décret n° 50-1225 du 21 septembre 1950 qui adhèrent à l'assurance personnelle avant la fin de la période de maintien de leurs droits ou à l'expiration de cette période peuvent voir leurs cotisations prises en charge par l'aide sociale sans que soient mises en jeu les règles relatives à l'obligation alimentaire.

La cotisation due par les personnes affiliées à l'assurance personnelle qui, à la suite de séjours continus ou successifs, totalisent plus de trois ans d'hospitalisation dans un ou plusieurs établissements de soins, de quelque nature que ce soit, à l'exclusion des centres et unités de long séjour mentionnés à l'article 4 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 modifiée, est prise en charge de plein droit par l'aide sociale lorsque les assurés ou débiteurs prévus à l'article L. 741-7 remplissent les conditions de ressources exigées pour pouvoir prétendre au bénéfice de l'allocation aux adultes handicapés instituée par l'article L. 821-1.

Le montant des cotisations prises en charge par l'aide sociale pour un trimestre civil est versé dans les quinze premiers jours de ce trimestre à l'organisme chargé du recouvrement dont relève l'assuré ou le débiteur prévu à l'article L. 741-7.

La convention prévue à l'article L. 741-4-2 peut être conclue d'une part par l'Etat ou le département, d'autre part par les caisses d'assurance maladie et les organismes chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale pour le régime général, ou par les caisses de mutualité sociale agricole. Dans ce cas, le montant de la dotation globale annuelle est calculé, pour une année civile donnée, sur la base : a) Du nombre moyen d'affiliés au régime de l'assurance personnelle constaté par la caisse d'assurance maladie au cours de l'année civile précédente, à la charge de l'aide médicale relevant soit du département, soit de l'Etat, dans le cas prévu au 2° de l'article 190-1 du code de la famille et de l'aide sociale ; b) De la durée moyenne de la prise en charge au cours de la même période ; c) Du montant des cotisations mentionné aux articles L. 741-4 et L. 741-5 en vigueur au 1er janvier de l'année en cours.

La dotation globale annuelle mentionnée à l'article R. 741-28-1 est versée sous la forme d'acomptes mensuels par l'Etat ou le département à la fin de chaque mois. A la fin du premier trimestre suivant l'année au titre de laquelle la dotation globale a été calculée, les organismes de sécurité sociale procèdent auprès du département et auprès de l'Etat à une régularisation financière sur la base des effectifs d'affiliés au régime de l'assurance personnelle pris en charge au cours de l'année précédente au titre de l'aide médicale et du montant effectif des cotisations mentionnées aux articles L. 741-4 et L. 741-5 pour cette même année.