Chapitre 2 : Les prestations en nature

Le bénéfice du traitement prévu à l'article L. 432-6 est accordé à la victime, soit sur sa demande, soit sur l'initiative de la caisse, après avis du médecin traitant et du médecin-conseil dès qu'il apparaît que ce traitement est de nature à favoriser la guérison ou la consolidation de la blessure ou à atténuer l'incapacité permanente. En cas de désaccord ou si la victime en fait la demande, il est procédé à une expertise dans les conditions prévues par décret. Au vu des avis médicaux, émis dans les conditions mentionnées à l'alinéa précédent, il est statué par la caisse sur la nature et la durée du traitement nécessité par l'état de la victime.

La décision prise par la caisse primaire d'assurance maladie en application de l'article R. 432-6 est notifiée à la victime et à son médecin traitant. Lorsqu'il s'agit d'une décision de refus la notification à la victime est faite par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le cas où le bénéfice de la réadaptation fonctionnelle a été demandé par la victime, la caisse est tenue de répondre dans le délai d'un mois, à compter de la date de réception de la demande. Le défaut de réponse dans ce délai vaut décision de rejet et ouvre droit au recours de la victime.

En cas d'inobservation des obligations mentionnées au premier alinéa de l'article L. 432-8 , la date à laquelle la caisse cesse d'être tenue au paiement des frais mentionnés au deuxième alinéa du même article est celle qui est constatée sur l'avis de réception de la lettre recommandée adressée par la caisse aux praticiens ou établissements intéressés, pour leur notifier sa décision, dont la victime aura également été avisée par lettre recommandée.

Si une rente est due par la caisse primaire à la victime soumise au traitement spécial en vue de la réadaptation, à raison de l'incapacité permanente résultant de l'accident ayant nécessité cette réadaptation, la caisse primaire paie s'il y a lieu la fraction d'indemnité journalière qui excède le montant correspondant de la rente, conformément aux dispositions de l'article R. 443-2 .

En cas de rééducation professionnelle, le salaire perçu avant l'accident en fonction duquel est calculé le supplément d'indemnité journalière ou de rente prévu à l'article L. 432-9 est celui mentionné aux articles R. 433-4 et R. 434-29 .

La victime peut bénéficier d'un abondement en droits complémentaires par accident du travail ou maladie professionnelle pour financer tout ou partie d'une formation, conformément aux dispositions du II de l'article L. 6323-4 du code du travail, dans les conditions prévues à la présente section.

Le montant de l'abondement mentionné à l'article L. 432-12 est fixé à 7 500 euros, dont l'utilisation peut être fractionnée. Ce montant est réévalué selon les modalités fixées au sixième alinéa de l'article L. 6323-11 du code du travail.

Pour bénéficier de l'abondement mentionné à l'article L. 432-12 , la victime fournit, à l'appui de sa demande, la dernière notification de taux d'incapacité permanente qui lui a été adressée par la caisse primaire dont elle relève. La ou les demandes de formation au titre de l'abondement précité doivent être formulées dans les deux ans qui suivent la date de la notification mentionnée à l'alinéa précédent. Ce délai n'est opposable au bénéficiaire que s'il a été mentionné dans cette notification.

L'abondement mentionné à l'article R. 432-9-2 est réputé remplir les conditions de l'article L. 432-12 lorsque la victime a fait l'objet d'un accompagnement préalable par l'un des opérateurs financés par l'organisme mentionné à l'article L. 6123-5 au titre du conseil en évolution professionnelle mentionné à l'article L. 6111-6. Cet opérateur informe, oriente et aide la victime à formaliser son projet.

Pour chaque action de formation prise en charge dans le cadre de l'abondement du compte personnel de formation prévu à l'article L. 432-12 , la Caisse des dépôts et consignations fournit à la Caisse nationale d'assurance maladie une attestation indiquant que la formation a été effectivement suivie et a fait l'objet d'un règlement. Les modalités de versement, par la Caisse nationale d'assurance maladie à la Caisse des dépôts et consignations, des sommes correspondantes sont fixées par une convention conclue entre ces deux organismes. Le contenu de cette attestation est défini par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la formation professionnelle.

Sur la base de l'attestation mentionnée à l'article R. 432-9-7 , la Caisse nationale de l'assurance maladie verse au financeur de l'action de formation le montant correspondant à l'utilisation de l'abondement mentionné à l'article L. 432-12.

En vue de faciliter le reclassement de la victime, la caisse primaire d'assurance maladie peut verser à celle-ci, après avis conforme de l'établissement où la rééducation a eu lieu : 1°) une prime de fin de rééducation dans la limite d'un maximum et selon les conditions d'attribution fixées par un décret pris sur le rapport du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget ; 2°) éventuellement, un prêt d'honneur en vue d'une installation industrielle, artisanale ou agricole. Le décret mentionné au 1° ci-dessus détermine notamment le montant de ce prêt, le taux de l'intérêt y afférent, le délai maximum accordé pour le remboursement, les garanties exigées et, d'une façon générale, les conditions d'attribution du prêt.