Chapitre 4 : Prise en charge par les régimes d'assurance maladie des dépenses afférentes aux soins médicaux dispensés dans certains établissements

Dans les établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée, le montant des dépenses afférentes aux soins est fixé par le directeur général de l'agence régionale de santé après avis du président du conseil départemental. Les dépenses afférentes aux soins dispensés aux assurés sociaux et aux bénéficiaires de l'aide sociale dansces établissements sont prises en charge suivant des modalités fixées par voie réglementaire soit par les régimes d'assurance maladie, soit par l'aide médicale de l'Etat. Le montant annuel de ces dépenses prises en charge par l'assurance maladie est inclus dans le montant total annuel mentionné à l'article L. 174-1 .

Les sommes dues au titre des dépenses prises en charge par les organismes d'assurance maladie dans les établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée sont versées à l'établissement ou au service, pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie, par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement de santé autorisé à dispenser des soins de longue durée. Toutefois, par convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un autre régime, lorsque dans un établissement le nombre de ses ressortissants est le plus élevé. Les sommes versées aux établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée pour le compte des différents régimes sont réparties après accord entre tous les régimes ayant une organisation propre. A défaut d'accord entre les régimes, un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale fixe cette répartition. Les ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé peuvent fixer annuellement les tarifs plafonds ou les règles de calcul de ces tarifs plafonds pour les établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée mentionnés ci-dessus ainsi que les règles permettant de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds. Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités d'application du présent article.

Les dépenses afférentes aux soins médicaux dispensés aux assurés sociaux et aux bénéficiaires de l'aide sociale dans les établissements et services mentionnés à l'article L. 162-24-1 sont supportées par les régimes d'assurance maladie, par la branche autonomie ou au titre de l'aide sociale, suivant les modalités fixées par voie réglementaire, éventuellement suivant des formules forfaitaires.

Les sommes dues au titre des dépenses prises en charge par la branche autonomie et par les organismes d'assurance maladie dans les établissements et services mentionnés à l'article L. 162-24-1 sont versées à l'établissement ou au service par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement ou le service, pour le compte de la branche autonomie et de l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie. Toutefois, par convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un autre régime, lorsque dans un établissement ou un service le nombre de ses ressortissants est le plus élevé. La répartition de celles des sommes versées aux établissements et services pour le compte de l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie est fixée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. Les modalités d'application des alinéas précédents sont fixées par décret en Conseil d'Etat. La participation de l'assuré social aux dépenses relatives aux soins prévus à l'article L. 174-7 peut être réduite ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. Les organismes d'assurance maladie et l'aide sociale versent directement à l'établissement leur participation aux dépenses de soins non compris dans le forfait mentionné à l'article L. 174-7, lorsque ceux-ci sont demandés par le ou les médecins attachés audit établissement et que ce dernier en a assuré le paiement.

Les dépenses afférentes aux soins médicaux dispensés aux personnes hébergées dans les hospices ou services d'hospice sont prises en charge conformément aux dispositions des articles L. 162-24-1 et L. 174-8 .

Les établissements et services mentionnés au 9° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles sont financés sous la forme d'une dotation globale annuelle. La répartition des sommes versées à ces établissements et services au titre de l'alinéa précédent entre les régimes d'assurance maladie est effectuée chaque année suivant la répartition qui résulte de l'application de l'article L. 175-2 .

Les dépenses de soins paramédicaux dispensés par des professionnels de statut libéral ou salarié dans le cadre d'une action médico-sociale de maintien à domicile par les établissements et services mentionnés à l'article L. 162-24-1 peuvent être prises en charge par la branche autonomie suivant une formule forfaitaire et, dans ce cas, réglées directement par cette branche aux établissements et services dans les conditions fixées par décret. La participation de l'assuré social aux dépenses de soins paramédicaux dispensés par les établissements et services précités peut être réduite ou supprimée dans les conditions fixées par un décret en Conseil d'Etat.

Les régimes de base d'assurance maladie remboursent les dépenses de lutte contre les maladies mentales exposées au titre de l'article L. 3221-1 du code de la santé publique.

Les dépenses des services gérés par les personnes morales de droit public ou privé mentionnées à l' article L. 3221-1 du code de la santé publique ayant passé avec l'Etat une convention pour participer à la lutte contre les maladies mentales font l'objet d'une dotation annuelle à la charge de l'assurance maladie. Le montant des dépenses correspondantes est inclus dans le montant total annuel défini à l'article L. 162-22-18 du présent code. La dotation est arrêtée par le directeur général de l'agence régionale de santé dans les conditions prévues à l'article L. 162-22-19. La dotation est versée dans les conditions prévues à l'article L. 174-2 .

La dotation globale des centres d'action médico-sociale précoce mentionnés à l'article L. 2132-4 du code de la santé publique, partiellement à la charge de la branche autonomie, est fixée conformément aux dispositions de l'article L. 2112-8 du même code.

Pour les maisons d'enfants à caractère sanitaire privées à but non lucratif ayant opté, dans des conditions fixées par voie réglementaire, pour ce mode de financement, la part des dépenses prises en charge par les organismes d'assurance maladie fait l'objet d'une dotation globale déterminée selon les modalités fixées par l'article L. 174-1. Elles sont soumises à ce titre aux dispositions fixées par l'article L. 715-13 du code de la santé publique. Le montant des dépenses correspondantes est inclus dans le montant total annuel défini à l'article L. 174-1-1.

Sont applicables aux activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 exercées par le service de santé des armées les dispositions des articles L. 162-16-6, L. 162-21-1 , L. 162-22-2, L. 162-22-3, L. 162-22-3-1, L. 162-22-3-2, L. 162-22-3-3, L. 162-22-4, L. 162-22-5, L. 162-22-5-1, L. 162-22-5-2, L. 167-22-7, L. 162-22-7-3, L. 162-22-8-2, L. 162-22-15 et L. 162-26. Sont applicables aux activités mentionnées au 4° de l'article L. 162-22 exercées par le service de santé des armées les articles L. 162-23-1 à L. 162-23-11 . Sont applicables aux activités mentionnées au 2° de l'article L. 162-22 exercées par le service de santé des armées les articles L. 162-22-18 et L. 162-22-19. Pour ces activités, le montant des dotations est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en prenant en compte le ressort territorial national du service de santé des armées. Sont applicables aux activités mentionnées aux 1°, 2° et 4° de l'article L. 162-22, lorsqu'elles sont exercées par le service de santé des armées, les articles L. 162-23-12 à L. 162-23-15 . Les dispositions de l'article L. 162-20-1 applicables aux établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22 sont applicables aux activités mentionnées aux 1°, 2° et 4° du même article L. 162-22 exercées par le service de santé des armées. Le montant de la dotation mentionnée au 1° de l'article L. 162-22-8-2 est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en prenant en compte le ressort territorial national du service de santé des armées. Les missions des caisses mentionnées aux articles L. 174-2 et L. 162-27 sont assurées en ce qui concerne le service de santé des armées par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale. Les dépenses afférentes aux activités visées au premier alinéa sont prises en compte au sein de l'objectif mentionné à l'article L. 162-22-1. Les dépenses afférentes aux activités mentionnées au deuxième alinéa sont prises en compte au sein de l'objectif mentionné à l'article L. 162-23 . Les dépenses afférentes aux activités mentionnées au troisième alinéa sont prises en compte au sein de l'objectif mentionné à l'article L. 162-22-18. Un décret en Conseil d'Etat détermine, en tant que de besoin, les modalités d'application du présent article, notamment celles relatives aux compétences exercées par directeur général de l'agence régionale de santé.

Les dépenses d'hospitalisation au titre des soins dispensés dans le cadre des activités réalisées en psychiatrie ou en soins de suite et de réadaptation du service de santé des armées prises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie mentionné à l'article L. 174-1-1 sont financées sous la forme d'une dotation annuelle. Chaque année, le montant de cette dotation, qui présente un caractère limitatif, est fixé par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Elle est versée pour l'ensemble des régimes par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale. Les dispositions de l'article L. 174-3 sont applicables au service de santé des armées.

Les dispositions de l'article L. 162-20-1 sont applicables aux dépenses d'hospitalisation de l'ensemble des activités de soins de l'Institution nationale des invalides.

Les dispositions de l'article L. 174-4 sont applicables au service de santé des armées et à l'Institution nationale des invalides.

Les dépenses des centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic prévus à l'article L. 3121-2 du code de la santé publique et les dépenses des centres de lutte contre la tuberculose et des centres de lutte contre la lèpre gérés par les organismes et départements habilités sur le fondement de l'article L. 3112-2 du même code s'imputent sur le fonds mentionné à l'article L. 1435-8 du même code et sont financées sous la forme d'une dotation forfaitaire annuelle. Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret.

Les structures désignées en application des articles L. 2134-1 , L. 2135-1 ou L. 2136-1 du code de la santé publique perçoivent une dotation pour financer les parcours mentionnés aux mêmes articles L. 2134-1, L. 2135-1 et L. 2136-1, versée par la caisse mentionnée au premier alinéa des articles L. 174-2 ou L. 174-8 du présent code.

Les frais d'hospitalisation afférents aux soins dispensés dans les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22, pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, sont remboursés, pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie, par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement. Toutefois, par convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un autre régime. Les sommes versées aux établissements pour le compte des différents régimes en application de l'alinéa précédent sont réparties après accord entre tous les régimes ayant une organisation financière propre. A défaut d'accord entre les régimes, un arrêté interministériel fixe cette répartition. Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations représentatives des établissements de santé, détermine les modalités d'application du présent article, notamment les responsabilités respectives de cette caisse et de l'organisme dont dépend le bénéficiaire des soins, en particulier les conditions et les délais dans lesquels cet organisme peut assurer la vérification des sommes à rembourser et autoriser leur paiement.

Les dépenses afférentes aux activités exercées à titre accessoire mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 1223-1 du code de la santé publique sont prises en charge par les organismes d'assurance maladie sur la base des tarifs déterminés dans les conditions prévues au chapitre II du titre VI du présent livre.

Pour les soins hospitaliers programmés, à l'exclusion de ceux mentionnés à l'article L. 6111-1-2 , les établissements de santé peuvent déterminer les tarifs de soins et d'hébergement facturés aux patients non couverts par un régime d'assurance maladie régi par le présent code, à l'exception des patients bénéficiant de l'aide médicale de l'Etat définie à l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles , des patients relevant des soins urgents définis à l'article L. 254-1 du même code , des patients accueillis dans le cadre d'une intervention humanitaire et des patients relevant d'une législation de sécurité sociale coordonnée avec la législation française pour les risques maladie, maternité, accidents du travail et maladies professionnelles en application des traités, accords et règlements internationaux auxquels la France est partie. Les conditions d'application du présent article sont déterminées par décret.

Les vaccins administrés par les centres de vaccination antiamarile mentionnés au c du 1° de l'article L. 3115-11 du code de la santé publique, recommandés dans le calendrier des vaccinations mentionné à l'article L. 3111-1 du même code pour les enfants âgés d'au moins six ans et les adultes et qui sont inscrits sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 du présent code sont pris en charge par l'assurance maladie ou par l'aide médicale de l'Etat mentionnée aux trois premiers alinéas de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles, lorsqu'ils sont administrés à l'occasion d'une vaccination imposée ou conseillée pour certains voyages. Cette prise en charge est effectuée sur la base du prix d'achat constaté de ces vaccins par les centres de vaccination antiamarile et dans la limite de leur prix fabricant hors taxe mentionné à l'article L. 138-9 du présent code, fixé en application de l'article L. 162-16-4. Les conditions concernant l'inscription des vaccins sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 ainsi que celles prévues aux I et III de l'article L. 160-13 et à l'article L. 162-1-21 s'appliquent à la prise en charge de ces vaccins. Le prix d'achat mentionné au deuxième alinéa du présent article constitue le tarif servant de base au calcul de la participation de l'assuré mentionnée à l'article L. 160-13. L'article L. 161-35 s'applique à la prise en charge de ces vaccins.